시험·검사의뢰서	담 당	승 인
접수번호		접수일자
의뢰인정보	업체명		대표자
주 소
담당자		이메일
전 화		팩 스		H.P.
세금계산서 담당자	전화 (□ 상동)		이메일 (□ 상동)
제품정보	성적서 용도	□ 자가품질검사 □ 기능성제출용 □ 품질검사(참고용)
제품 보관	□ 냉동(F;0℃) □ 냉장(R;4℃) □ 상온 (T) □ 기타(E) ( )
첨부 서류	(이면기재 : □유 □무)
번호	제품명	□제조번호 □제품유형	제조일자 및 사용기한	제품 중(용)량	제품수량	시험항목	시험방법
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성적서 수령 방법	□ 직접수취 □ 우편 □ Fax □ e-mail	성적서 수량	□국문 부 □영문 부
분석 수수료	천만	백만	십만	만	천	백	십	일	원	완료 후 처리	□ 성적서 발행일 기준 30일 보관 후 폐기 □ 기타( )
구비사항 : 1. 사업자등록증 사본 1부 (처음 의뢰 또는 변동이 있는 경우) 2. 수입제품 : 통관예정보고서 접수필증 사본 1부 3. 기타 시험에 필요한 자료 사본 1부 (기능성화장품의 경우 제품의 기준 및 시험방법 사본 1부)	상기와 같이 시험분석을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) (재)대한화장품산업연구원장 귀하
참고사항 : 1. 검체의 수량은 필요에 의해 추가 요청할 수 있습니다. 2. 시험분석수수료를 납부하셔야 시험이 진행됩니다. 3. 온라인 입금 : 국민은행 623537-01-004105 4. 시험성적서는 광고, 소송의 목적으로 사용할 수 없습니다. 5. 검체 반환 시 배송료가 부과될 수 있습니다. 6. 법적검사의 부적합 시에 해당관할관청에 바로 통보가 됩니다.
KCII-KQP-08-F02(00)	2021.01.02